Penyakit Saluran Cerna Dyspepsia

Dyspepsia adalah suatu penyakit saluran cerna yang disertai dengan nyeri ulu hati ( epegastrium ), mual,muntah,kembung-kembung, rasa penuh atau rasa cepat kenyang dan sendawa.Dyspepsia setring ditemukan dalam kehidupan sehari- hari, keluhan ini sangat berpariasi, baik dalam jenis gejala yang ada maupun intensitas gejala tersebut dari waktu kewaktu ( Kapita Selekta Kedokteran).

1.      Klasifikasi

Dyspepsia dibagi menjadi dua yaitu :

a.       Dyspepsia Organik

Terjadi apabila telah diketahuio adanya kelainan organik sebagai penyebab atau adanya kelainan sistemik yang jelas misalnya ( tukak peptik, gastritis,pankriatitis,kolesitis dan lain-lainnya )

b.      Dyspepsia Non Organik ( Dyspepsia fungsional/non ulkos )

Terjadi apabila tidak ada kejelasan penyebabnya atau tanpa didapat kelainan struktur/organik.

A.    EPIDEMIOLOGI

            Penyakit ini sering diderita oleh masyarakat karena penyakit ini berhubungan dengan:

1.      Keadaan sosial ekonomi masyarakat

2.      Pola makan

3.      Keadaan makanan

            Prevalensi dyspepsia di Indonesia pada beberapa penelitian ditemukan antara 6-15 % terutama pada usia 20-50 tahun. Di Inggris populasi yang menderita dyspepsia sekitar 10%, dan  4500 orang meninggal setiap tahunnya. Di Amerika 15.000 orang meninggal karena dyspepsia setiap tahunnya.

a.       15 – 30% dari populasi umum pernah mengalami dispepsia

b.      Dijumpai 30% dari pasien dokter praktek umum

c.       60% dari semua pasien di klinik gastroenterologi

d.      Di Negara barat: prevalensi 7 – 41% (yang berobat hanya 10-20%)

e.       Di Indonesia : data secara nasional masih belum diketahui

B.     ETIOLOGI

        Etiologi dyspepsia kurang dipahami, meskipun bakteri gram negatif H. Pylori telah sangat diyakini sebagai faktor penyebab. Diketahui bahwa dyspepsia terjadi hanya pada area saluran GI yang terpapar pada asam hidrochlorida dan pepsin. Penyakit ini terjadi dengan frekuensi paling besar pada individu antara usia 40 dan 60 tahun. Tetapi, relatif jarang pada wanita menyusui, meskipun ini telah diobservasi pada anak-anak dan bahkan pada bayi. Pria terkenal lebih sering daripada wanita, tapi terdapat beberapa bukti bahwa insiden pada wanita hampir sama dengan pria. Setelah menopause, insiden ulkus peptikum pada wanita hampir sama dengan pria. Sebab pada wanita yang sudah menopause terjadi peningkatan penggunaan NSAID. Ulkus peptikum pada korpus lambung dapat terjadi tanpa sekresi asam berlebihan.

Predisposisi :

          Upaya masih dilakukan untuk menghilangkan penyebab ulkus. Beberapa pendapat mengatakan stress atau marah yang tidak diekspresikan adalah faktor predisposisi. Ulkus nampak terjadi pada orang yang cenderung emosional, tetapi apakah ini faktor pemberat kondisi, masih tidak pasti. Kecenderungan keluarga yang juga tampak sebagai faktor predisposisi signifikan. Hubungan herediter selanjutnya ditemukan pada individu dengan golongan darah lebih rentan daripada individu dengan golongan darah A, B, atau AB. Faktor predisposisi lain yang juga dihubungkan dengan dyspepsia mencakup penggunaan kronis obat antiinflamasi non steroid(NSAID). Minum alkohol dan merokok berlebihan. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa dyspepsia dapat dihubungkan dengan infeksi bakteri dengan agen seperti H. Pylori. Adanya bakteri ini meningkat sesuai dengan usia. Ulkus karena jumlah hormon gastrin yang berlebihan, yang diproduksi oleh tumor (gastrinomas-sindrom zolinger-ellison)jarang terjadi. Dyspepsia dapat terjadi pada pasien yang terpajan kondisi penuh stress.

C.    MANIFESTASI KLINIS

Klasifikasi klinis praktis didasarkan atas keluhan/ gejala yang dominan, dibagi dalam tiga katagori :

1.      Dyspepsia dengan keluhan seperti ulkos ( Ulkus-Like Dyspepsia )

dengan gejala nyeri ulu hati ( epegastrium ) terlokalisasi, nyeri hilang setelah makan atau pemberian antasid, nyeri saat lapar, nyeri epesodic.

2.      Dyspepsia dengan gejala seperti dismotilitas ( dyspepsia like motility )

dengan gejala mual Kenyang, perut cepat tersa penuh saat makan, mual. muntah, upper abdominal.

3.      Dyspepsia non specifik ( tidak ada gejala seperti dua jenis diatas )

pembagian akut dan kronis berdasarkan atas jangka waktu .

D.    PATOFISIOLOGI

            Menurut dr. Wewen Siswanto (1999), patofisiologi Dyspepsia Non Ulkus masih sedikit diketahui, beberapa faktor berikut mungkin berperan penting (multifaktorial) :

1.      Abnormalitas Motorik Gaster

Dengan Studi Scintigrapic Nuklear dibuktikan lebih dari 50 %klien Dyspepsia Non Ulkus mempunyai keterlambatan pengosongan makanan dalam gaster. Demikian pula pada studi Monometrik  didapatkan gangguan mobilitas antrum post prandial, tetapi hubungan antara kelainan tersebut dengan gejala dyspepsia tidak jelas.

Penelitian akhir menunjukkan bahwa fundus gaster yang “kaku” bertanggung jawab terhadap dyspepsia. Pada keadaan normal seharusnya fundus relaksasi, baik saat mencerna makanan maupun bila terjadi distensi duodenum. Pengosongan makanan bertahap dari korpus gaster menujuke bagian fundus dan duodenum diatur oleh refleks fagal. Pada beberapa pasien Dyspepsia Non Ulkus, refleks ini tidak berfungsi dengan baik sehingga pengisian bagian antrum terlalu cepat.

2.      Perubahan Sensitivitas Gaster

Lebih dari 50 % pasien Dyspepsia Non Ulkus menunjukkan sensitivitas terhadap distensi gaster ayau intestinunm, oleh karena itu mungkin akibat : makanan yang sudikit mengiritasi seperti makanan pedas, distensi udara, gangguan kontraksi gaster intestinum atau distensi dini bagian antrum post prandial dapat menginduksi nyeri bagian ini.

3.      Psikosomatis (Faktor Psiko Sosial)

Emosi, intelegensi dan kepribadian sangat berpengaruh terhadap cara manusia menyelesaikan konfliknya. Bila konflik tidak teratasi akan menimbulkan stres psikis dan selanjutnya bisa menimbulkan gangguan somatic baik gangguan fungsional maupun organik.       

E.     GEJALA DAN TANDA

1.      Mual

2.      Muntah     

3.      Nyeri ulu hati

4.      Nyeri saat lapar

5.      Perut terasa penuh saat makan

6.      Perut terasa kenyang saat makan

7.      Nyeri tekan

F.     DIAGNOSIS

1.      Radiologi  yaitu, OMD dengan kontras ganda.

2.      Serologi Helicobacer pylori.

3.       Urea breath test (belum tersedia di Indonesia).

4.       Endoskopi  :

a.       CLO (rapid urea test).

b.      Patologi anatomi.

c.       Kultur miroorganisme (MO) jaringan.

d.      PCR (polmerase chain reaction), hanya dalam rangka penelitian.

Penyakit paru obstruktif kronik

Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK/CPOD) adalah suatu penyakit pernafasan kronik yang dikarakteristikkan dengan kehilangan fungsi paru secara bertahap secara progresif. Bercirikan penyumbatan (obstruktif)bronchi disertai pengembangan mukosa  (udema)  dan sekresi dahak  (sputum) berlebihan (Tjay TH dan Rahardja K, 2002). Simptom pada pasien memiliki tipe seperti kronik bronkitis dan emfisema, tapi asma juga termasuk simptom triad klasik (Anonim, 2013).

II.                Patofisiologi

Perubahan patologi pada PPOK terlihat di pernafasan besar (sentral), bronkiolus kecil (periferal), dan jaringan parenkim paru. Kebanyakan penyakit PPOK adalah hasil dari paparan stimulasi yang berbahaya, biasanya asap rokok. Respon inflamasi diperkuat pada pasien yang rentan terhadap perkembangan penyakit. Aktivasi stimulus dari sel inflamasi dan mediator akibat paparan partikel dan gas yang berbahaya melalui inhalasi. Mekanisme patogenik tidak terlihat jelas tetapi kemungkinan banyak beragam. Naiknya jumlah leukosit dan pembebasan makrofag yang tidak dapat dinetralkan oleh antiprotease, mengakibatkan kerusakan paru-paru (Anonim, 2013).

Penyebab utama yang telah ditemukan yaitu elastase leukosit, dengan peran yang sinergis antara proteinase-3 dan makrofag yang berasal dari matrix metalloproteinase (MMPs), proteinase sistein, dan aktivator plasminogen. Selanjutnya, peningkatan stres oksidatif yang terjadi karena radikal bebas didalam asap rokok, oksidan keluar dari pagosit, dan polimorfinuklear leukosit akan menuntun pada apoptosis atau nekrosis dari sel yang terkena (Anonim, 2013).

Usia dan autoimun mempercepat mekansime patogenesis PPOK. Berdasarkan klasifikasinya, PPOK dibagi menjadi dua yaitu :

1.      Bronkitis Kronik

Mukus dan kelenjar hyperplasia adalah tanda histologik dari bronkitis kronis. Perubahan struktur pernafasan seperti atrofi, jarak squamus metaplasia, abnormal ciliary, banyaknya faktor hyperplasia dari otot halus, inflamasi, dan dinding tebal bronkial.

Kerusakan pada respon mucociliary endothelium bersih dari mukus dan bakteri. Inflamasi dan sekret menyediakan komponen obstruktif dari bronkitis kronik. Ada netrofil di lumen pernafasan, dan akumulasi infiltrat neutrofilik yang terakumulasi di sub mukosa. Pernafasan bronkeolus memperlihatkan proses inflamasi mononuclear, dimana adanya kemacetan lumen oleh penyumbatan mukus, metaplasia sel goblet, hiperplasia otot halus, dan distori yang berkaitan dengan fibrosis. Perubahan ini, dikombinasikan dengan hilangnya kelengkapan pendukung alveolar, menyebabkan aliran udara yang sedikit dengan membiarkan kerusakan bentuk dan penyempitan dinding aliran udara pernafasan.

Perbedaan kontras dengan emfisema, kronik bronkitis dihubungkan dengan relatif tidak rusaknya pulmonary capillary bed. Respon tubuh terjadi karena penurunan ventilasi dan kenaikan cardiac output. Hasil ini mengindikasikan hipoksemia dan policytemia karena sirkulasi yang cepat tetapi ventilasi paru-paru kurang baik. Terjadi pula vasokontriksi pada arteri pulmonary. Dengan adanya hipoksemia, policythemia, dan peningkatan retensi CO2, tanda-tanda gagal jantung akan terlihat pada pasien ini dan dikenal dengan sebutan ‘blue bloaters’ (Anonim, 2013).

2.      Emfisema

Emfisema adalah diagnosis patologik yang ditetapkan dari pembesaran permanen ruang udara distal sampai terminal bronkiolus. Hal ini mengindikasikan kemunduran yang dramatis dari permukaan area alveolar yang tersedia untuk pertukaran udara. Kehilangan alveoli menuntun keterbatasan aliran udara oleh 2 mekanisme. Pertama, kehilangan dinding alveolar menghasilkan penurunan elastisitas, yang menyebabkan keterbatasan aliran udara. Kedua, kehilangan struktur dukungan alveolar menyebabkan penyempitan jalan udara, dimana membuat keterbatasan aliran udara lebih lanjut.

Emfisema mempunyai 3 pola morfologi :

a.       Emfisema centriacinar

Yaitu emfisema yang dikarakteristikkan oleh terbatasnya kerusakan fokal ke saluran bronkeolus pernafasan dan bagian sentral dari sel asinus. Emfisema ini disebabkan oleh asap rokok dan biasanya terjadi keparahan di lobus atas.

b.      Panaciar

Emfisema panaciar melibatkan semua distal alveolus sampai ke akhir bronkeolus. Tipe panaciar ini memiliki tingkat keparahan pada zona paru-paru bagian bawah dan umumnya berkembang pada pasien dengan defisiensi alpha 1-antitrypsin (AAT)

c.       Distal acinar

Emfisema distal acinar, atau disebut juga emfisema paraseptal, adalah bentuk paling umum dan melibatkan struktur aliran udara distal, pembuluh alveolus, dan pundi-pundi paru-paru. Bentuk emfisema ini terbatas sampai ke fibrous septa atau sampai pleura dan akan membentuk formasi bullae. Bullae terjadi karena pneumotorax. Emfisema paraseptal tidak termasuk dalam kerusakan aliran udara (Anonim, 2013).

III.             Penatalaksanaan PPOK

Sasaran penatalaksanaan PPOK adalah untuk memperbaiki status fungsional pasien dan kualitas hidupnya dengan mengoptimalkan fungsi paru-paru, mengurangi gejala, dan mencegah keterulangan eksaserbi. Sekarang ini, tidak ada pengobatan terlepas dari transplantasi paru-paru yang memperlihatkan perkembangan fungsi paru-paru yang signifikan atau mengurangi angka kematian. Ketika telah terdiagnosis PPOK, sangat penting untuk mengedukasi pasien tentang penyakit ini dan juga untuk mendorong partisipasinya dalam terapi pengobatan (Anonim, 2013).

Pendekatan penatalaksanaan untuk terapi PPOK seperti yang disusun oleh GOLD (Global initiatif for chronic Obstruction Lung Disease)

a.       Stage 1 (mild obstruction) : mereduksi faktor resiko (vaksin influenza); bronkodilator aksi pendek bila diperlukan

b.      Stage 2 (moderate obstruction) : mereduksi faktor resiko (vaksin influenza), bronkodilator aksi pendek bila diperlukan; bronkodilator aksi panjang; rehabilitasi cardiopulmonory

c.       Stage 3 (severe obstruction) : mereduksi faktor resiko (vaksin influenza); bronkodilator aksi pendek; bronkodilator aksi panjang; rehabilitasi cardiopulmonary; kortikosteroid inhalasi bila terjadi pengulangan eksaserbi

d.      Stage 4 (very severe obstruction or moderate obstruction with evidence of chronic respiratory failure) : mereduksi faktor resiko (vaksin influenza); bronkodilator aksi pendek; bronkodilator aksi panjang; rehabilitasi cardiopulmonary; kortikosteroid inhalasi bila terjadi pengulangan eksaserbi, terapi oksigen yang lama; pertimbangkan untuk operasi pembedahan seperti LVRS dan transplantasi paru-paru (Anonim, 2013).

Pengobatan oral dan inhalasi berfungsi untuk pasien yang penyakitnya stabil untuk mengurangi dispnea dan memperbaiki daya tahan pergerakan tubuh. Kebanyakan pengobatan yang digunakan untuk penyebab potensial yang reversible yang diakibatkan dari kurangnya aliran udara pada status penyakit  yang sebagian besar telah mengalami obstruksi pada kontraksi oto halus bronkus, kongesti dan pembengkakan pada mukosa bronkus, inflamasi jalan udara, dan sekresi aliran udara yng meningkat (Anonim, 2013).

1.      Beta 2 adrenergik agonis aksi singkat

Golongan ini mengaktifkan reseptor beta 2 adrenergik pada permukaan sel otot halus, yang akan menaikkan siklus intraseluler cAMP dan merelaksasi otot halus.obat ini digunakan untuk mengurangi simptomatis dari penyakit PPOK.

Contoh : albuterol

2.      Beta 2 adrenergik agonis aksi panjang

Memiliki cara kerja yang sama tetapi aktif dipakai untuk pasien dengan gejala simptomatis yang persisten.

Contoh : salmeterol

3.      Antikolinergik

Antikolinergik melawan asetilkolin untuk reseptor postganglion muskarinik. Dengan cara tersebut mediator kolinergik terhambat, menghasilkan bronkodilatasi. Obat ini juga mem-blok mediasi yang menyebabkan bronkokontriksi.

Contoh : ipraptropium, Tiotropium

4.      Derivat xantin

Derivat xantin seperti teofilin dapat merelaksasi otot halus bronkus dan pembuluh darah pulmonary. Menghambat fosfodiesterase dimana agen ini dapat meningkatkan cAMP, menyebabkan relaksasi pada otot halus bronkial.

Contoh : aminofilin

5.      Inhibitor 4-fosfodiesterase

Selektif phosphodiesterase-4 (PDE-4) inhibitor mengurangi eksaserbasi, memperbaiki dyspnea, dan meningkatkan fungsi paru-paru pada pasien dengan PPOK berat.

Contoh : roflumilast

6.      Kortikosteroid

Golongan ini bekerja memperbaiki fungsi paru pada akut eksaserbi. Kortikosteroid inhalasi lebih cepat sampai pada rute administrasi jalan nafas, dan seperti obat inhalasi lainnya, sangat sedikit diabsorbsi. Agen ini sangat meguntungkan untuk mengurangi progres untuk pasien PPOK yang mengalami penurunan cepat.

Contoh : prednisone, metilprednisolone, fluticasone inhaled, budesonid inhaled

7.      Antibiotik

Pada pasien PPOK, infeksi kronik atau kolonisasi di saluran nafas bawah  biasanya dari bakteri S pneumoniae, H influenzae, and M catarrhalis. Pemakaian antibiotik ini juga untuk pengobatan suportif eksaserbi.

Contoh : amoksisilin, doksisiklin, kotrimoksazol, azitromicin, klaritromisin(Anonim, 2013).

Pengertian Penyakit Otitis Media

Otitis media merupakan inflamasi pada telinga bagian tengah dan terbagi menjadi Otitis Media Akut, Otitis Media Efusi, dan Otitis Media Kronik. Infeksi ini banyak menjadi problem pada bayi dan anak-anak. Otitis media mempunyai puncak insiden pada anak usia 6 bulan-3 tahun dan diduga penyebabnya adalah obstruksi tuba Eustachius dan sebab sekunder yaitu menurunnya imunokompetensi pada anak. Disfungsi tuba Eustachius berkaitan dengan adanya infeksi saluran napas atas dan alergi. Beberapa anak yang memiliki kecenderungan otitis akan mengalami 3-4 kali episode otitis pertahun atau otitis media yang terus menerus selama > 3 bulan (Otitis media kronik)¹.

ETIOLOGI & PATOGENESIS

Otitis media akut ditandai dengan adanya peradangan lokal, otalgia, otorrhea, iritabilitas, kurang istirahat, nafsu makan turun serta demam. Otitis media akut dapat menyebabkan nyeri, hilangnya pendengaran, demam, leukositosis. Manifestasi otitis media pada anak-anak kurang dari 3 tahun seringkali bersifat non-spesifik seperti iritabilitas, demam, terbangun pada malam hari, nafsu makan turun, pilek dan tanda rhinitis, konjungtivitis⁴. Otitis media efusi ditandai dengan adanya cairan di rongga telinga bagian tengah tanpa disertai tanda peradangan akut. Manifestasi klinis otitis media kronik adalah dijumpainya cairan (Otorrhea) yang purulen sehingga diperlukan drainase. Otorrhea semakin meningkat pada saat infeksi saluran pernapasan atau setelah terekspose air. Nyeri jarang dijumpai pada otitis kronik, kecuali pada eksaserbasi akut. Hilangnya pendengaran disebabkan oleh karena destruksi membrana timpani dan tulang rawan.

            Otitis media didiagnosis dengan melihat membran timpani menggunakan otoscope. Tes diagnostik lain adalah dengan mengukur kelenturan membran timpani dengan Tympanometer. Dari tes ini akan tergambarkan ada tidaknya akumulasi cairan di telinga bagian tengah. Pemeriksaan lain menggunakan X-ray dan CT-scan ditujukan untuk mengkonfirmasi adanya mastoiditis dan nekrosis tulang pada otitis maligna ataupun kronik.

Pada kebanyakan kasus, otitis media disebabkan oleh virus, namun sulit dibedakan etiologi antara virus atau bakteri berdasarkan presentasi klinik maupun pemeriksaan menggunakan otoskop saja. Otitis media akut biasanya diperparah oleh infeksi pernapasan atas yang disebabkan oleh virus yang menyebabkan oedema pada tuba eustachius. Hal ini berakibat pada akumulasi cairan dan mukus yang kemudian terinfeksi oleh bakteri. Patogen yang paling umum menginfeksi pada anak adalah Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis.

Otitis media kronik terbentuk sebagai konsekuensi dari otitis media akut yang berulang, meskipun hal ini dapat pula terjadi paska trauma atau penyakit lain. Perforasi membrana timpani, diikuti dengan perubahan mukosa (seperti degenerasi polipoid dan granulasi jaringan) dan tulang rawan (osteitis dan sclerosis). Bakteri yang terlibat pada infeksi kronik berbeda dengan otitis media akut, dimana P. aeruginosa, Proteus species, Staphylococcus aureus, dan gabungan anaerob menjadi nyata¹.

TERAPI

Outcome

Tujuan yang ingin dicapai adalah mengurangi nyeri, eradikasi infeksi, dan mencegah komplikasi.

Terapi Pokok

Terapi otitis media akut meliputi pemberian antibiotika oral dan tetes bila disertai pengeluaran sekret. Lama terapi adalah 5 hari bagi pasien risiko rendah (yaitu usia > 2 th serta tidak memiliki riwayat otitis ulangan ataupun otitis kronik) dan 10 hari bagi pasien risiko tinggi. Rejimen antibiotika yang digunakan dibagi menjadi dua pilihan yaitu lini pertama dan kedua. Antibiotika pada lini kedua diindikasikan bila:

- antibiotika pilihan pertama gagal

- riwayat respon yang kurang terhadap antibiotika pilihan pertama

- hipersensitivitas

- Organisme resisten terhadap antibiotika pilihan pertama yang dibuktikan dengan tes sensitifitas

- adanya penyakit penyerta yang mengharuskan pemilihan antibiotika pilihan kedua.

Untuk pasien dengan sekret telinga (otorrhea), maka disarankan untuk menambahkan terapi tetes telinga ciprofloxacin atau ofloxacin. Pilihan terapi untuk otitis media akut yang persisten yaitu otitis yang menetap 6 hari setelah menggunakan antibiotika, adalah memulai kembali antibiotika dengan memilih antibiotika yang berbeda dengan terapi pertama. Profilaksis bagi pasien dengan riwayat otitis media ulangan menggunakan amoksisilin 20mg/kg satu kali sehari selama 2-6 bulan berhasil mengurangi insiden otitis media sebesar 40-50%¹.

Penyakit Limfoma Non-Hodgkin

Limfoma Non-Hodgkin adalah sekelompok keganasan (kanker) yang berasal dari sistem kelenjar getah bening dan biasanya menyebar ke seluruh tubuh. Beberapa dari limfoma ini berkembang sangat lambat (dalam beberapa tahun), sedangkan yang lainnya menyebar dengan cepat (dalam beberapa bulan). Penyakit ini lebih sering terjadi dibandingkan dengan penyakit Hodgkin.

Limfoma malignum non-Hodgkin atau Limfoma non-Hodgkin adalah suatu keganasan kelenjar limfoid yang bersifat padat. Limfoma nonhodgkin hanya dikenal sebagai suatu limfadenopati lokal atau generalisata yang tidak nyeri. Namun sekitar sepertiga dari kasus yang berasal dari tempat lain yang mengandung jaringan limfoid ( misalnya daerah orofaring, usus, sumsum tulang, dan kulit. Meskipun bervariasi semua bentuk limfoma mempunyai potensi untuk menyebar dari asalnya  sebagai penyebaran dari satu kelenjar kekelenjar lain  yang akhirnya menyebar ke limfa, hati, dan sumsum tulang.

A.    Klasifikasi

Pembagian secara perjalanan penyakit:

·         Limfoma Hodgkin

·         Limfoma non-Hodgkin.

Menurut golongan histologisnya limfoma dibagi atas 3 kelompok, besar yaitu:

·         LNH derajat keganasan rendah

·         LNH derajat keganasan menengah

·         LNH derajat keganasan tinggi

B.     ETIOLOGI

Etiologi sebagian besar LNH tidak diketahui. Namun terdapat beberapa faktor resiko terjadinya LNH, antara lain:

1.      Imunodefisiensi

25 % kelainan herediter langka yang berhubungan dengan terjadinya LNH antara lain adalah : severe combined immunodeficiency, hypogamaglobulinemia, common variable immunodeficiency, Wiskott-Aldrich syndrome, dan ataxia-telangiectasia. Limfoma yang berhubungan dengan kelainan-kelainan tersebut seringkali dihubungkan pula dengan Epstein-Barr virus (EBV) dan jenisnya beragam, mulai dari hiperplasia poliklonal sel B hingga limfoma monoklonal.

2.      Agen Infeksius

EBV DNA ditemukan pada 95 % limfoma Burkit endemik, dan lebih jarang ditemukan pada limfoma Burkit sporadik. Karena tidak pada semua kasus limfoma Burkit ditemukan EBV, hubungan dan mekanisme EBV terhadap terjadinya limfoma Burkit belum diketahui. Sebuah hipotesis menyatakan bahwa infeksi awal EBV dan faktor lingkungan dapat meningkatkan jumlah prekursor yang terinfeksi EBV dan meningkatkan resiko terjadinya kerusakan genetik. EBV juga dihubungkan dengan posttransplant lymphoproliferative dissorders (PTLDs) dan AIDS-associated lymphomas.

3.      Paparan Lingkungan dan Pekerjaan

Beberapa pekerjaan yang sering dihubungkan dengan resiko tinggi adalah peternak serta pekerja hutan dan pertanian. Hal ini disebabkan adanya paparan herbisida dan pelarut organik.

4.      Diet dan Paparan Lainnya

Resiko LNH meningkat pada orang yang mengkonsumsi makanan tinggi lemak hewani, merokok, dan yang terkena paparan unlraviolet.

C.    EPIDEMIOLOGI

LNH merupakan neoplasma ganas padat yang cukup sering dijumpai dengan frekuensi 3% dari seluruh kanker. Di Indonesia frekuensi relatif LNH jauh lebih tinggi di bandingkan dengan limfoma Hodgkin. Pada tahun 2000 di Amerika Serikat diperkirakan terdapat 54.900 kasus baru, dan 26.100 orang meninggal karena LNH. Di Amerika Serikat, 5 % kasus LNH baru terjadi pada pria, dan 4 % pada wanita per tahunnya. Pada tahun 1997, LNH dilaporkan sebagai penyebab kematian akibat kanker utama pada pria usia 20-39 tahun. Saat ini angka pasien LNH di Amerika Serikat meningkat dengan pertambahan 5-10 % pertahunnya menjadikannya urutan ke lima tersering dengan angka kejadian 12-15 per 100.000 penduduk. Dengan makin meningkatnya insidens AIDS, jumlah kasus limfoma non-Hodgkin meningkat secara signifikan. ^{1,2, 6}

D.    PATOGENESIS

Perubahan sel limfosit normal menjadi sel limfoma merupakan akibat terjadinya mutasi gen pada salah satu sel dari sekelompok sel limfosit tua yang tengah berada dalam proses tranformasi menjadi imunoblas (terjadi akibat adanya rangsangan imunogen). Hal yang perlu diketahui adalah proses ini terjadi di dalam kelenjar getah bening, dimana sel limfosit tua berada diluar ”centrum germinativum” sedangkan imunoblast berada di bagian paling sentral dari ”central germinativum”. Beberapa perubahan yang terjadi pada limfosit tua, antara lain : 1) ukurannya makin besar, 2) kromatin inti menjadi lebih ”halus”, 3) nukleolinya terlihat, 4) protein permukaan sel mengalami perubahan (reseptor).

Hal mendasar lain yang perlu diingat adalah bahwa sel yang berubah menjadi sel kanker seringkali tetap mempertahankan sifat ”dasar”nya. Misalnya sel kanker dari limfosit tua tetap mempertahankan sifat mudah masuk dalam aliran darah namun dengan tingkat mitosis yang rendah, sedangkan sel kanker dari imunoblas amat jarang masuk ke dalam aliran darah, namun dengan tingkat mitosis yang tinggi.

E.     MANIFESTASI KLINIS

Semua gejala yang dapat disebabkan oleh limfoma non Hodgkin juga dapat ditimbulkan oleh penyakit lain. Dengan kata lain, tidak ada satu gejala yang dapat digunakan untuk menjamin adanya limfoma non Hodgkin. Ini merupakan salah satu alasan mengapa pemeriksaan diagnostik sangat penting untuk menegakkan diagnosis limfoma non Hodgkin.

Sangat sering, pasien tidak mempunyai gejala ketika limfoma non Hodgkindidiagnosis. Limfoma sering pertama kali ditemukan sebagai hasil pemeriksaan fisik dokter atau pemeriksaan karena kondisi lainnya, seperti tes darah atau sinar-X dada. Hal ini khususnya pada kasus pasien dengan limfoma non Hodgkin indolen dimana pertumbuhan lambat dan sering tanpa gejala untuk waktu yang lama.

Gejala klinis pada LNH dapat berupa sebagai berikut:

a.       Pembesaran kelenjar getah bening

Suatu pembengkakan kelenjar getah bening tanpa rasa sakit, biasanya lebih dari 1 cm adalah gejala yang paling sering saat limfoma non Hodgkin didiagnosis. Kelenjar paling mungkin didapatkan di leher, ketiak dan lipatan paha. Pembengkakan biasanya tidak menimbulkan rasa sakit atau gejala lainnya, tetapi sering ukurannya meningkat dengan pasti. Tentunya, harus diingat, bahwa pembengkakan kelenjar getah bening sangat umum, dan mayoritas orang dengan pembengkakan kelenjar tidak menderita limfoma non Hodgkin. Sejauh ini kebanyakan penyebab pembengkakan kelenjar getah bening adalah infeksi. Kelenjar getah bening yang membengkak pada infeksi biasanya mereda setelah infeksinya teratasi.

b.      Gejala konstitusional

Gejala konstitusional adalah gejala-gejala yang tidak spesifik yang mengindikasikan seseorang tidak sehat. Gejala konstitusional yang sering timbul pada limfoma non Hodgkin termasuk:

·         Demam berulang, yang tidak dapat diterangkan penyebabnya (dengan suhu tubuh melebihi 38 ^oC).

·         Keringat malam yang membasahi pakaian tidur dan alas tidur.

·         Kehilangan berat badan yang tidak diinginkan (penurunan berat badan lebih dari 10% berat badan dalam 6 bulan).

·         Kelelahan yang berat dan menetap.

·         Penurunan nafsu makan.

·         Jangkitan orofaringeal dijumpai pada 5-10 % kasus yang dapat menimbulkan keluhan sakit menelan (sore throat).

·         Anemia, infeksi, dan perdarahan dapat dijumpai pada kasus yang mengenai sumsum tulang secara difus.

·         Dapat dijumpai hepato/splenomegali.

·         Gejala pada organ lain seperti kulit, otak, testis dan tiroid dapat dijumpai. Kelainan kulit sering dijumpai pada mycosis funguides.

F.     DIAGNOSIS

Selain berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik terhadap pasien dengan gejala klinis yang menggambarkan penyakit LNH, namun dalam penegakkan diagnosis perlu dilakukan pemeriksaan histologi biopsi eksisi kelenjar getah bening atau jaringan ekstranodal. Biopsi kelenjar getah bening dilakukan hanya 1 kelenjar yang paling representative, superfisial, dan perifer. Jika terdapat kelenjar perifer/superficial yang representative, maka tidak perlu biopsi intra abdominal atau intratorakal.

Selain untuk menegakkan diagnosis, pemeriksaan histologis dapat digunakan untuk menentukan derajat keganasan LNH. Derajat yang paling rendah adalah limfoma indolent (jinak), derajat selanjutnya limfoma agresif dan limfoma sangat agresif. Derajat limfoma juga dapat ditentukan setelah pemeriksaan histologis. Berdasarkan sistem “staging” Ann Arbor, tingkat penyakit pasien dibedakan atas: Stadium I jangkitan LNH pada satu daerah kelenjar getah bening; Stadium II jangkitan mengenai dua daerah kelenjar getah bening pada sisi diafragma yang sama; stadium III jangkitan pada daerah kelenjar getah bening pada kedua sisi diafragma; dan stadium IV jangkitan difusa atau diseminata (menyeluruh) pada satu atau lebih organ eksemfalitik. Pemeriksaan penunjang lainnya yang juga diperlukan dalam pendekatan diagnostik yaitu pemeriksaan hematologi, aspirasi dan biopsi sumsum tulang, radiologi, pemeriksaan di bidang THT, pemeriksaan cairan tubuh, sampai pada pemeriksaan biologi molekuler dan imunologik jika fasilitas pemeriksaan tersedia.

G.    PENDEKATAN DIAGNOSTIK PADA LIMFADENOPATI

Pendekatan diagnostik penderita limfadenopati umumnya sama dengan pendekatan penderita splenomegali dan/atau ke.lainan leukosit/imunoglobulin. Penderita dengan pembesaran kelenjar getah bening dapat disebabkanoleh (1) infeksi mikroorganisme (piogenik dan granulomatosa/parasit), (2) respon imun terhadap infeksi atau terhadap bahan noninfeksius, (3) neoplasma (primer atau sekunder), dan (4) penyebab yang tidak jelas (penyakit autoimin, reaksi obat, dan lain-lain).

Penderita limfadenopati mungkin tanpa keluhan, atau mungkin pula dengan gejala infeksi. Umumnya penderita mengeluh demam tanpa terbukti adanya infeksi, lemah, pembesaran kelenjar atau teraba massa tumor, perdarahan abnormal, berat badan menurun, nyeri tulang dan sendi, serta gatal-gatal seluruh tubuh. Pada penderita dengan gejala di atas perlu dilakukan pemeriksaan fisik yang teliti, terutama pemeriksaan kelenjar getah bening dan limpa. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan foto Ro toraks, analisis air seni, pemeriksaan darah tepi, biopsi kelenjar getah bening, aspirasi sumsum tulang dan pemeriksaan Iainnya.

H.    STADIUM LIMFOMA NON HODGKIN

Penentuan stadium LNH didasarkan pada jenis patologi dan tingkat keterlibatan. Jenis patologi (tingkat rendah, sedang atau tinggi) didasarkan pada formulasi kerja yang baru. Tingkat keterlibatan ditentukan sesuai dengan klasifikasi Ann Arbor.

a.       Formulasi kerja yang baru, yaitu

Tingkat rendah: Tipe yang baik

1.      Limfositik kecil

2.      Sel folikulas, kecil berbelah

3.      Sel folikulas dan campuran sel besar dan kecil berbelah

Tingkat sedang: Tipe yang tidak baik

1.      Sel folikulis, besar

2.      Sel kecil berbelah, difus

3.      Sel campuran besar dan kecil, difus

4.      Sel besar, difus

Tingkat tinggi: Tipe yang tidak menguntungkan

1.      Sel besar imunublastik

2.      Limfoblastik

3.      Sel kecil tak berbelah

b.      Tingkat keterlibatan ditentukan sesuai dengan klasifikasi Ann Arbor

Stadium I:

Keterlibatan satu daerah kelenjar getah bening (I) atau keterlibatan satu organ atau satu tempat ekstralimfatik(IIE)

Stadium II:

Keterlibatan 2 daerah kelenjar getah bening atau lebih pada sisi diafragma yang sama (II) atau keterlibatan lokal pada organ atau tempat ekstralimfatik dan satu atau lebih daerah kelenjar getah bening pada sisi diafragma yang sama (IIE). Rekomendasi lain: jumlah daerah nodus yang terlibat ditunjukkan dengan tulisan di bawah garis (subscript) (misalnya II3).

Stadium III:

Keterlibatan daerah kelenjar getah bening pada kedua did diafragma (III), yang juga dapat disertai dengan keterlibatan lokal pada organ atau tempat ekstralimfatik (IIIE) atau keduanya (IIIE+S).

Stadium IV:

Keterlibatan yang difus atau tanpa disertaipembesaran kelenjar getah bening. Alasan untukmenggolongkan pasien ke dalam stadium IV harusdijelaskan lebih lanjut dengan menunjukkan tempatitu dengan simbol.

I.       PENATALAKSANAAN

Terapi yang dilakukan biasanya melalui pendekatan multidisiplin. Terapi yang dapat dilakukan adalah:

1.      Derajat Keganasan Rendah (DKR)/indolen:

Pada prinsipnya simtomatik

a.       Kemoterapi: obat tunggal atau ganda (per oral), jika dianggap perlu: COP (Cyclophosphamide, Oncovin, dan Prednisone)

b.      Radioterapi: LNH sangat radiosensitif. Radioterapi ini dapat dilakukan untuk lokal dan paliatif. Radioterapi: Low Dose TOI + Involved Field Radiotherapy saja.

2.      Derajat Keganasan Mengah (DKM)/agresif limfoma

a.       Stadium I: Kemoterapi (CHOP/CHVMP/BU)+radioterapi CHOP (Cyclophosphamide, Hydroxydouhomycin,Oncovin, Prednisone)

b.      Stadium II - IV: kemoterapi parenteral kombinasi, radioterapi berperan untuk tujuan paliasi.

3.      Derajat Keganasan Tinggi (DKT)

DKT Limfoblastik (LNH-Limfoblastik)

a.       Selalu diberikan pengobatan seperti Leukemia Limfoblastik Akut(LLA)

b.      Re-evaluasi hasil pengobatan dilakukan pada:

1)      setelah siklus kemoterapi ke-empat

2)      setelah siklus pengobatan lengkap

a)      Tahapan Terapi

Terapi untuk LNH terdiri atas terapi spesifik untuk membasmi sel limfoma dan terapi suportif untuk meningkatkan keadaan umum penderita atau untuk menanggulangi efek samping kemoterapi atau radioterapi. Terapi spesifik untuk LNH dapat diberikan dalam bentuk berikut

·         Radioterapi

-       Untuk penyakit yang terlokalisir (derajat I)

-       Untuk ajuvan pada ”bulky dissease”

-       Untuk tujuan paliatif pada stadium lanjut

·         Kemoterapi

-       Kemoterapi tunggal (single agent)

Chlorambucil atau siklofosfamid untuk LNH derajat keganasan rendah.

-       Kemoterapi kombinasi, dibagi menjadi tiga, yaitu :

Kemoterapi kombinasi generasi I, terdiri atas :

1.      CHOP (cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine, prednison);

2.      CHOP-Bleo/Bacop (CHOP + Bleomycine)

3.      COMLA (cyclophosphamide, vincristine, methotrexate with leucovorin rescue);

4.      CVP/COP (cyclophosphamide, doxorubicine, prednison)

5.      C-MOPP (cyclophosphamide, mechlorethamine, vincristine, prednisone, procarbazine)

-       Kemoterapi kombinasi generasi II, terdiri atas :

1.      COP-Blam (cyclophosphamide, mechlorethamine, vincristine, prednisone, bleomycine, doxorubicine, procarbazine)

2.      Pro-MACE-MOPP (Prednisone, methatrexate with leucovorin rescue, doxorubicine, cyclophosphamide, etopuside, mechlorethamine, vincristine, prednisone, procarbazine)

3.      M-BACOD (methatrexate with leucovorin rescue, doxorubicine, cyclophosphamide, vincristine, dexamethasone)

-       Kemoterapi kombinasi generasi III, terdiri atas :

1.      COPBLAM III (Cyclophosphamide, infusional vincristine, prednison, infusional bleomycine, doxorubicine, procarbazine)

2.      ProMACE-CytaBOM (prednisone, methotrexate with leucovorin rescue, doxorubicine, cyclophosphamide, etoposide, cytarabine, bleomycine, vincristine)

3.      MACOP-B (methotrexate with leucovorin rescue, doxorubicine, cyclophosphamide, vincristine, prednisone, bleomycine).

Dari perkembangan terapi sampai saat ini ternyata kemoterapi kombinasi CHOP terbukti paling efektif dibandingkan kemoterapi kombinasi yang lain. Penambahan jenis kemoterapi ataupun lama pemberian tidak menambah angka kesembuhan, malahan dapat menambah efek samping. Oleh karena itu, kemoterapi generasi kedua dan ketiga jarang digunakan.

1.      Transplantasi sumsum tulang dan transplantasi sel induk merupakan terapi baru dengan memberikan harapan kesembuhan jangka panjang.

2.      Kemoterapi dosis tinggi dengan rescue memakai peripheral blood stem cell transplantation

3.      Terapi dengan imunomodulator

Terapi dengan interferon diberikan untuk indolent lymphoma, dikombinasikan dengan kemoterapi atau diberikan setelah kemoterapi untuk memperpanjang masa remisi. Hasilnya sampai sekarang masih kontroversial.

Antibodi monoklonal : rituximab (Mabthera) suatu chimeric monoclonal antibody (human-mouse hybrid) ditujukan untuk CD20 antigen yang diekspresikan oleh semua sel limfosit B. Pemberian rituximab intravena tiap minggu selama 4 minggu memberikan remisi parsial pada 50% LNH indolen. Sekarang cenderung di gabung dengan kemoterapi (CHOP) dan juga dicobakan pada LNH agresif.

Sebaiknya dikuasai suatu regimen kemoterapi yang tersedia di tempat tersebut. Regimen yang paling umum dipakai adalah CHOP :

1)      Cyclophosphamide 750 mg/m² i.v hari 1

2)      Hydroxydaunomycine (adriamycine) 50 mg/m² i.v hari 1

3)      Oncovin (vincristine) 1,5 mg/m², i.v hari 1 dan 5

4)      Prednison 100 mg peroral hari 1-5

Siklus diulangi tiap 3 minggu, sampai terjadi remisi komplit, kemudian ditambah 2 siklus lagi. Jika sampai siklus ke-6 tidak terjadi remisi komplit, sebaiknya diganti dengan regimen lain.

Strategi Terapi LNH ²

1.      Pengobatan LNH derajat keganasan rendah stage I dan II

ü  radioterapi merupakan obat pilihan.Pengobatan LNH derajat keganasan rendah stage III dan IV

ü  Tumbuh lambat : chlorambucill cyclophosphamide oral

ü  Dengan jangkitan yang luas dapat diberikan CVP, C-MOPP atau BACOP

2.      Pengobatan LNH derajat keganasan menengah stage I, II, III dan IV

ü  Obat pilihan kemoterapi kombinasi yaitu CHOP memberi remisi 50-75%

3.      Pengobatan LNH derajat keganasan tinggi

ü  Kemoterapi dosis tinggi merupakan pilihan utama

ü  Limfoma imunoblastik sangat resisten pada kemoterapi dan radioterapi

ü  Limfoma limfoblastik diberikan regimen terapi seperti pada ALL

ü  Limfoma undifferentiated (Burkitt/non-Burkitt) diberi kemoterapi kombinasi : vincristine, methotrexate, dan cyclophosphamide.