Saat akan bekerja di apotek seorang apoteker harus membuat surat ijin yang di tujukan ke dinas terkait. Guna pendataan kepada pemerintah dan merupan salah satu syarat untuk dapat mulai bekerja di apotek. Buat kamu yang berprofesi sebagai apoteker dan ingin membuat Surat Ijin Apotek ( SIA ) yang di layangkan ke dinas kesehatan setempat . Berikut format dan contoh surat ijin apotek beserta daftar lampiran yang di perlukan.
Perihal : Permohonan SIA
Yogyakarta , Oktober 2019
Lamp :
Satu berkas
Kepada Yth.
Bupati Sleman
Cq. Kepala DinKes Kabupaten Sleman
Di Sleman
Bersama
ini kami
mengajukan permohonan untuk mendapatkan ijin Apotek dengan data-data
sebagai berikut :
1. Pemohon
Nama : Bambang Suherman, S.
Far., Apt
Nomor KTP : 34892.240883.0004
Alamat : jl bantul km 12 Banguntapan, Bantul
Yogyakarta
Telepon : 081578949980
Kecamatan : Banguntapan
Kabupaten : Bantul
Propinsi :
Daerah Istimewa Yogyakarta
2. Dengan menggunakan sarana : Milik pihak lain
Nama Pemilik Sarana :
Pamungkas Raharja
Alamat : Jl Kaliurang km 19, Kalasan,
Sleman
NPWP :
47.746.202.2-467.000
Bersama Permohonan ini kami lampirkan :
1.
Foto kopi Izin Gangguan/ HO
2.
Foto kopi Surat Penugasan Apoteker
Pengelola Apotek
3.
NPWP PSA
4.
Denah ruang/ bangunan & denah lokasi
apotek
5.
Surat keterangan/ Pernyataan status
bangunan
6.
Hasil pemeriksaan kualitas air oleh
laboratorium Dinas Kesehatan Sleman
7.
Foto kopi Ijazah Apoteker Pendamping
8.
Data Ketenagaan di apotek
9.
Daftar peralatan apotek dan Obat Generik
Berlogo
10.
Surat pernyataan bahwa Apoteker
Pengelola Apotek, tidak sedang bekerja pada perusahaan farmasi lain
11.
Surat pernyataan bahwa Apoteker
Pendamping, tidak sedang bekerja pada perusahaan farmasi lain
12.
Format Laporan Pengelolaan Obat (OGB,
Narkotik, Psikotropik)
13.
Foto kopi akta perjanjian kerjasama
antara APA (Apoteker Pengelola Apotek) dengan PSA (Pemilik Sarana Apotek).
14.
Surat rekomendasi dari ISFI
Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan
persetujuannya kami ucapkan terima kasih.
Yogyakarta, 11 Oktober 2019
Pemohon,
Bambang Suherman, S. Far., Apt
Kata Kunci : Surat ijin apotik , surat ijin apotek, contoh surat ijin apotek , contoh format Surat ijin apotek.