Contoh Surat Ijin Apotek Ke Dinas Kesehatan

Saat akan bekerja di apotek seorang apoteker harus membuat surat ijin yang di tujukan ke dinas terkait. Guna pendataan kepada pemerintah dan merupan salah satu syarat untuk dapat mulai bekerja di apotek. Buat kamu yang berprofesi sebagai apoteker dan ingin membuat Surat Ijin Apotek ( SIA ) yang di layangkan ke dinas kesehatan setempat . Berikut format dan contoh surat ijin apotek beserta daftar lampiran yang di perlukan. 

Perihal : Permohonan SIA                                                                 Yogyakarta, Oktober 2019

Lamp     : Satu berkas

Kepada Yth.

Bupati Sleman

Cq. Kepala DinKes Kabupaten Sleman

Di Sleman

Bersama ini  kami  mengajukan permohonan untuk mendapatkan ijin Apotek dengan data-data sebagai berikut :

               

1. Pemohon

 Nama                                            : Bambang Suherman, S. Far., Apt

 Nomor KTP                                  : 34892.240883.0004

 Alamat                                         : jl bantul km 12 Banguntapan, Bantul

                                                          Yogyakarta

 Telepon                                        : 081578949980

 Kecamatan                  : Banguntapan

 Kabupaten                   : Bantul

 Propinsi                                         : Daerah Istimewa Yogyakarta

2. Dengan menggunakan sarana : Milik pihak lain

 Nama Pemilik Sarana               : Pamungkas Raharja

 Alamat                                         :  Jl Kaliurang km 19,  Kalasan, Sleman

 NPWP                                           : 47.746.202.2-467.000

Bersama Permohonan ini kami lampirkan :

1.       Foto kopi Izin Gangguan/ HO

2.       Foto kopi Surat Penugasan Apoteker Pengelola Apotek

3.       NPWP PSA

4.       Denah ruang/ bangunan & denah lokasi apotek

5.       Surat keterangan/ Pernyataan status bangunan

6.       Hasil pemeriksaan kualitas air oleh laboratorium Dinas Kesehatan Sleman

7.       Foto kopi Ijazah Apoteker Pendamping

8.       Data Ketenagaan di apotek

9.       Daftar peralatan apotek dan Obat Generik Berlogo

10.    Surat pernyataan bahwa Apoteker Pengelola Apotek, tidak sedang bekerja pada perusahaan farmasi lain

11.    Surat pernyataan bahwa Apoteker Pendamping, tidak sedang bekerja pada perusahaan farmasi lain

12.    Format Laporan Pengelolaan Obat (OGB, Narkotik, Psikotropik)

13.    Foto kopi akta perjanjian kerjasama antara APA (Apoteker Pengelola Apotek) dengan PSA (Pemilik Sarana Apotek).

14.    Surat rekomendasi dari ISFI

Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih.

                                                                                                                                             Yogyakarta, 11 Oktober 2019

                                  Pemohon,

                      Bambang Suherman, S. Far., Apt

Kata Kunci : Surat ijin apotik , surat ijin apotek, contoh surat ijin apotek , contoh format Surat ijin apotek.