Untuk mendownload versi MS Word Bisa
I.
Pendahuluan
Didalam
suatu pelayanan kesehatan, obat memiliki peranan yang penting. Kesalahan
pengobatan termasuk didalamnya kesalahan penyiapan obat dapat berakibat fatal
bagi pasien. Hal ini ini sejalan dengan misi JCI tentang patient safety. Penelitian dari Battacharjee and Thoma tahun 2010 menyebutkan 40% pemberian obat di rumah sakit diberikan
melalui parenteral.
Penelitian lain oleh Fahmi et al
(2008) menyebutkan terjadi 380 errors (9,4%) pada preparasi dan proses pemberian
sediaan di ICU. Untuk itu, seorang
petugas yang menyiapkan obat suntik dituntut untuk memiliki pengetahuan dan
keterampilan yang memadai tentang teknik aseptis dan sifat fisika kimia obat.
Dengan begitu diharapkan obat yang disiapkan senantiasa dalam kondisi yang baik
dan terjaga kualitasnya
II.
Standar
Penyiapan Obat Suntik
Sesuai dengan USP Chapter 797
tentang Compounding Sterile Preparation,
standar dalam pencampuran atau penyiapan sediaan steril adalah sebagai berikut
:
·
Dilakukan
di dalam area atau ruangan khusus yaitu cleanroom dengan persyaratan tertentu
·
Dilakukan
dengan teknik aseptis
·
Jaminan
kualitas produk
·
Petugas
yang melakukan penyiapan mempunyai pengetahuan tentang sifat fisikokimia obat
III.
Ruangan
A. Pengertian
Cleanroom atau Ruang Bersih
Ruang bersih
untuk pembuatan produk steril digolongkan berdasarkan karakteristik lingkungan
yang dipersyaratkan. Tiap kegiatan pembuatan membutuhkan tingkat kebersihan
ruangan yang sesuai dalam keadaan operasional untuk meminimalkan risiko
pencemaran oleh partikulat dan/atau mikroba pada produk dan/atau bahan yang
ditangani.
“A Cleanroom
is "a room in which the concentration of airborne particles is controlled,
and which is constructed and used in a manner to minimize the introduction,
generation, and retention of particles inside the room and in which other
relevant parameters, e.g., temperature, humidity, and pressure, are controlled
as necessary“ (ISO14644-1, British Standard). Ruangan bersih tempat pencampuran
obat steril diatur sedemikian rupa untuk mengendalikan jumlah partikel yang ada
di dalamnya serta menjaga kondisi beberapa parameter yang dipersyaratkan.
B. Klasifikasi
Ruangan
PIC/S
(Pharmaceutical Inspection Convention/Cooperation Scheme) tahun 2008 dan CPOB
2012 mengklasifikasikan ruangan menjadi 4 kelas dengan persyaratan
masing-masing sebagai berikut :
Persyaratan
ruangan untuk beberapa fasilitas/kabinet :
C.
Desain dan Konstruksi Ruangan
Desain dan
konstruksi ruangan diatur untuk meminimalkan kontaminasi dan akumulasi partikel
serta memudahkan untuk dibersihkan. Semua area dan permukaan harus didesain
untuk dapat terjangkau pada proses pembersihan. Pipa atau permukaan yang
menonjol, rak, lemari serta peralatan harus dibatasi jumlahnya. Pintu hendaknya
didesain untuk menghindarkan bagian yang tersembunyi dan sukar dibersihkan;
pintu sorong hendaknya dihindarkan karena alasan tersebut.
Di area
bersih (white zone/ruang steril), semua permukaan harus halus, kedap air dan
tidak retak untuk mengurangi pelepasan atau akumulasi partikel atau mikroba dan
untuk memungkinkan penggunaan berulang bahan pembersih dan bahan disinfektan.
Ruangan dan
fasilitas sedapat mungkin didesain untuk mencegah personil masuk bila tidak
diperlukan. Area Kelas A dan B hendaklah didesain sehingga semua kegiatan dapat
diamati dari luar.
Contoh Desain Ruangan
Semua pasokan dan aliran udara harus melalui penyaring
udara/ filter. Jenis/ tipe dari filter yang digunakan tergantung kelas dari
ruangan. Untuk ruangan yang
lebih tinggi dari kelas C, filter yang digunakan adalah minimal HEPA Filter
(High Efficiency Particulate Air Filter)
D. Parameter
yang Harus Dipenuhi
Parameter-parameter yang
dipersyaratkan ini harus dipenuhi untuk mengendalikan kontaminasi baik dari
partikulat, mikroba maupun pirogen.
1.
Perbedaan
Tekanan Udara
Perbedaan
tekanan udara yang direkomendasikan adalah 10 -15 Pa (Pascal).
Skema perbedaan tekanan udara
untuk ruangan pencampuran sediaan steril adalah sebagai berikut:
Udara bergerak
dari tempat yang bertekanan tinggi ke tempat yang bertekanan rendah. Skema di
atas menunjukkan semakin ke dalam tekanan udara semakin tinggi. Atau dengan
kata lain, ruangan yang lebih bersih atau kelasnya lebih tinggi, tekanan
udaranya lebih tinggi dibandingkan ruangan di sebelahnya yang lebih kotor atau
kelasnya lebih rendah. Hal ini bertujuan untuk menjaga agar cleanroom tetap
bersih dan tidak terkontaminasi dengan udara yang lebih kotor di luarnya. Udara
akan mengalir dari tempat ruangan yang lebih bersih ke ruangan yang lebih
kotor. Dengan tekanan udara yang lebih tinggi udara yang lebih kotor tidak
dapat masuk ke ruangan yang lebih bersih.
2.
Pasokan dan Aliran Udara
Pasokan udara dapat berasal dari luar
ataupun diresirkulasi kembali. Semua pasokan dan aliran udara harus melalui
penyaring udara/ filter. Jenis/ tipe dari filter yang digunakan tergantung
kelas dari ruangan. Pola aliran udara tergantung dari kebutuhan, pemakaian dan
pengaturan aktivitas yang ada di ruangan tersebut. Pola aliran udara dapat
diatur horisontal, vertikal maupun campuran. Kecepatan aliran udara yang
direkomendasikan adalah 0,4 - 0,6 m/detik dan pertukaran udara 20 kali per jam.
3.
Parameter Lain
·
Suhu
Udara diatur lebih rendah sekitar 5oC dari suhu udara normal
·
Kelembaban
udara 45-55%
E.
Monitoring dan Pemeliharaan
Cleanroom
Ruang bersih dan sarana udara
bersih hendaklah dipantau secara rutin pada saat kegiatan berlangsung dan
penentuan lokasi pengambilan sampel hendaklah berdasarkan studi analisis risiko
yang dilakukan secara formal dan dari data yang diperoleh selama penentuan
klasifikasi ruangan dan/atau sarana udara bersih. Pemantauan meliputi semua
aspek dan parameter yang dipersyaratkan dan harus terdokumentasi. Dalam
pemeliharaan ruang bersih juga harus dilakukan pembersihan/ cleaning dengan
prosedur yang benar untuk menjaga kebersihan ruangan.
IV.
APD
(Alat Pelindung Diri)
APD yang diperlukan saat pencampuran/ penyiapan
sediaan steril disesuaikan dengan kondisi dan kelas ruangan tempat melakukan
penyiapan
Rekomendasi sesuai dengan USP Chapter 797 tentang Compounding Sterile Preparation, APD minimal
yang diperlukan adalah :
a.
Baju APD
Baju APD digunakan untuk penyiapan obat dengan resiko tinggi
–
Obat
berbahaya (sitostatika)
–
Pencampuran
dilakukan pada area rawan kontaminasi
b.
Masker
c.
Penutup Kepala
d.
Sarung Tangan
–
Diutamakan
powder free steril
–
Bila
digunakan non steril harus desinfeksi dahulu dengan alkohol 70%
–
Selama
proses pencampuran personel harus melakukan desinfeksi ulang sarung tangan
secara periodik
V.
Parameter
Kualitas dalam IV admixture
Secara
mendasar IV admixture tak ubahnya seperti membuat sediaan obat, sehingga perlu
diperhatikan kualitas dari produk yang dihasilkan. Parameter yang dapat
digunakan untuk memastikan kualitas dari produk hasil IV admixture antara lain
:
A. Ketepatan
Penggunaan Obat
Ketepatan
penggunaan obat berkaitan dengan 7 (tujuh) benar, yaitu benar pasien,
indikasi, obat, dosis, cara pemberian, waktu pemberian, dan dokumentasi.
Sebelum melakukan pencampuran, petugas wajib untuk melakukan telaah terhadap
permintaan obat untuk memastikan ketepatannya. Hal ini juga mencegah terjadinya
Kejadian Yang Tidak Diharapkan (KTD).
B. Kelarutan
Salah satu
syarat sediaan steril adalah bebas partikel. Adanya partikel di dalam suatu
sediaan steril dapat mengakibatkan hal yang tidak diharapkan terhadap pasien,
seperti emboli. Partikel sendiri tidak hanya bisa berasal dari luar, tetapi
juga dari dalam. Salah satunya karena obat yang tidak terlarut sempurna. Untuk
itu, petugas yang melakukan pencampuran harus memastikan bahwa obat yang
direkonstitusi terlarut sempurna. Petugas wajib memiliki pengetahuan tentang
kelarutan suatu obat, baik jenis pelarut yang dapat digunakan maupun
perbandingan volume obat tersebut dengan pelarutnya agar terlarut sempurna.
C.
Sterilitas
Syarat lain
dari sediaan steril adalah steril atau bebas mikroorganisme dan pirogen. Kontaminasi
mikroorganisme merupakan kesalahan mendasar pada proses penyiapan sediaan
steril. Umumnya terjadi apabila teknik aseptik tidak dilakukan dengan benar.
Untuk itu perlu dimunculkan kesadaran pada tiap personel atau petugas yang
bertugas untuk melakukan pencampuran agar selalu konsisten bekerja dengan
menggunakan teknik aseptik.
D. Stabilitas
Suatu obat
dikatakan stabil apabila obat tersebut tidak mengalami dekomposisi yang lebih
besar dari 10% dalam waktu 24 jam atau kurang, pada kondisi tertentu. Obat yang
mengalami dekomposisi lebih dari 10% akan mengalami penurunan khasiat. Pengetahuan tentang stabilitas suatu obat
sangat penting untuk menentukan batas waktu minimal dalam melakukan pencampuran
atau batas waktu maksimal dalam melakukan pemberian obat ke pasien agar obat
yang diberikan masih berkhasiat.
E.
Kompatibilitas
Kompatibilitas
dapat diartikan sebagai ketercampuran suatu obat dengan pelarut yang digunakan.
Ketidakcampuran suatu obat dengan pelarutnya (Inkompatibilitas) dapat
mengakibatkan menurunnya atau hilangnya khasiat suatu obat bahkan timbulnya
efek toksik. Inkompatibilitas merupakan masalah terbesar yang terjadi pada IV
admixture.
Inkompatibilitas
dapat terjadi apabila :
·
Beberapa
obat ditambahkan dalam satu macam infus
·
Obat
dalam larutan terpisah diberikan secara bersama-sama melalui vena yang sama
·
Rekonstitusi
atau pengenceran dengan larutan yang tidak sesuai
·
Larutan
obat bereaksi dengan preservatif yang terkandung dalam arutan obat yang lain
Beberapa
faktor yang mempengarui terjadinya inkompatibilitas antara lain:
·
pH
·
Temperatur
·
Tingkat
Kelarutan
·
Waktu
kontak obat-pelarut
·
Teknik
preparasi
·
Konsentrasi
obat
·
Formula
obat
·
Jenis
alat/wadah
VI.
Pengertian Beyond
Use Date (BUD) dan Cara Penentuannya
A. Pengertian
Beyond Use Date
(BUD)
Beyond use date (BUD) ini didefinisikan dalam USP sebagai tanggal
dan waktu setelah persiapan dimana sediaan tidak boleh digunakan atau
dipindahkan. Beyond use date, umumnya
dinyatakan dalam jam atau hari (Diorio dan Dave, 2009).
Seorang petugas
dituntut dapat menentukan beyond use
dates untuk sediaan atau vial yang ditangani dan dikemas ulang kemudian
dikirim ke pasien untuk diadministrasikan. Beyond
use date perlu ditentukan karena adanya fakta bahwa wadah asli produsen
telah dibuka dalam proses yang aseptik, sehingga sediaan farmasi dapat
berinteraksi dengan kondisi atmosfer dan dapat tekontaminasi. Adanya interaksi
dan fakta bahwa sediaan dikemas ulang dapat menyebabkan sediaan tidak memiliki
integritas yang sama seperti sediaan asli sehingga hal ini mengharuskan petugas
untuk memperpendek masa kadaluwarsa dari yang semula ditetapkan oleh produsen.
Terminologi yang tepat untuk digunakan pada label resep obat yang dikemas ulang
adalah beyond use date, penggunaan
istilah tanggal kadaluarsa tidaklah tepat (Campanella, 2009).
B. Cara
Penentuan Beyond Use Date
(BUD)
Beyond use date dihitung dengan memperhatikan berbagai faktor,
seperti sifat dari obat (stabilitas kimia, adanya bahan pengawet dan konsentrasinya),
jenis wadah penyimpanan, batas mikrobiologi, kondisi penyimpanan lingkungan (suhu
kamar, didinginkan, suhu beku serta kondisi kelembaban, dan terutama frekuensi
seringnya wadah dibuka) (Campanella, 2009). Dari berbagai faktor di atas, ada 2
hal utama yang dapat dijadikan patokan menurut USP, yaitu sterilitas atau batas mikrobiologi dan stabilitas kimia dari sediaan, tergantung mana yang dicapai lebih
dahulu.
Untuk
mengetahui tentang stabilitas kimia suatu obat dapat digunakan buku-buku
literatur seperti Handbook of Injectable
Drugs dan Drug Information Handbook.
Sedangkan untuk mengetahui batas mikrobiologi dapat digunakan 2 hal, Pertama,
dengan melakukan uji mikrobiologi terhadap hasil pencampuran. Cara inilah yang
paling tepat dalam menentukan BUD berdasarkan batas mikrobiologi.
Tetapi jika
uji mikrobiologi tidak dapat atau belum dapat dilakukan, dapat ditentukan
dengan menggunakan cara kedua yaitu berdasarkan tabel BUD yang dirilis oleh
USP. USP menentukan BUD berdasarkan tingkat resiko kontaminasi.
VII.
Teknik
Aseptis
A. Persiapan
bekerja di ruang Steril
1.
Hand Washing
Sumber kontaminan paling sering
terjadi pada produk steril adalah melalui sentuhan terutama jari-jari
mengandung banyak kontaminan bakteri. Sebelum melakukan handling sediaan
steril,personel harus melakukan hand washing. Tangan harus dicuci menggunakan
sabun untuk menghilangkan minyak, kotoran serta mikroorganisme yang menempel di
tangan. Adapun langkah-langkah hand wash yang harus dilakukan :
2.
Gowning
–
Apron
–
Sarung tangan powderfree
–
Masker
Cara menggunakan
sarung tangan
1.
Hindari sentuhan bagian jari-jari
tangan menggunakan tangan terbuka
2.
Peganglah bagian sarung tangan
yang terlipat pada saat mengenakan sarung tangan
B. Penyiapan
syringe dan needle
Syringe dapat terbuat dari gelas
maupun plastic. Disposable pastic syringe lebih banyak digunakan karena lebih
murah dan praktis. Pilih syringe yang tepat (akurat), gunakan syringe terkecil
yang masih dapat menampung jumlah larutan yang dikehendaki. Gunakan hanya ½ hingga
2/3 dari total volume syringe. Syringe dapat untuk mengukur hingga ½ dari skala
terkecil yang tertera, missal syringe 10mL dengan jarak skala terkecil 0,2mL
(dapat mengukur dengan akurat 0,1mL) jadi dapat untuk mengukur 3,1 mL pada saat
mengukur volume maka skala yang dibaca adalah skala pada dasar kerucut plunger.
Syringe dibuat oleh pabrik dan dikemas satu-satu,jika pembungkus rusak
sterilitas tidak terjamin. Hindari sentuhan bagian plunger dan ujung syringe.
Terdapat beberapa critical area yang tidak boleh
disentuh untuk mencegah terjadinya kontaminasi. Adapun area tersebut adalah
Jarum(needle) dibuat parik dibungkus
satu-satu dalamn plastic serta dilengkapi dengan pelindung jarum. Sterilitas
tetap terjamin selama kemasan utuh. Ukuran jarum bervariasi tergantung pada
kebutuhan penggunaan. Seluruh bagian pada needle merupakan critical area.
Bagian yang dipegang adalah cover penutup jarum. Hindarkan bagian jarum dari
sentuhan benda maupun tangan yang tidak steril. Penutup jarum harus selalu
terpasang kecuali selama proses transfer berlangsung.
Prosedur
pemasangan Syringe dan jarum
1.
Robek kemasan jarum steril pada
bagian hub (tempat memasukkan jarum pada syringe)
2.
Buka kemasan hingga bahian hub
terlihat
3.
Perhatikan : jangan memegang
bagian hub pada jarum
4.
Letakkan ujung syringe pada baguan
hub pada jarum, kencangkan ikatannya dengan memutar jarum mengikuti arah jarum
jam
5.
Tarik jarum keluar dari kemasannya
6.
Perhatikan jangan membuka penutup
jarum jika tidak diperlukan
C. Bekerja
dengan Sediaan Ampul
Sediaan terbuat dari gelas dan dibuka
dengan jalan mematahkan leher ampul. Sediaan ampul merupakan sediaan yang
didesain untuk sekali penggunaan (single dose). Adapun bagian-bagian ampul yang
perlu diperhatikan adalah
·
Head
·
Neck : merupakan bagian ampul yang
paling lemah
·
Shoulder and body : tempat cairan
Prosedur
pematahan leher ampul :
1.
Usap ampul dengan menggunakan
alcohol 70% terutama pada bagian leher ampul
2.
Pastikan cairan yang terdapat pada
bagian kepala ampul telah bersih sebelum mematahkan leher ampul
3.
Ampul harus diletakkan pada
working zone
4.
Tempatkan syringe dan needle pada
6 inch terakhir dari LFC
5.
Patahkan leher ampul dengan cara
menekan kepala ampul kedepan dan keatas.
6.
Buang kepala ampul ke dalam tempat
pembuangan benda tajam
Prosedur
pengambilan cairan dari ampul
1.
Pegang ampul pada posisi
horizontal
2.
Pegang syringe dengan bagian bevel
jarum menghadap keatas
3.
Masukkan jarum kedalam bagian
shoulder ampul dan ambil larutan sejumlah volume yang dikehendaki dengan
menarik kebelakang pegangan syringe, hindari sentuhan pada critical area
4.
Hilangkan gelembung dari syringe
D. Sediaan Vial
Sediaan vial terbuat dari gelas dan
plastic, bagian ujung ditutup dengan karet penutup yang dikuatkan aluminium
cap. Vial dirancang untuk penggunaan obat berulang (multidose), karet dapat
menutup kembali. Aluminium cap tidak menjamin sterilitas dari karet penutup.
Sebelum mengambil obat dengan jarum terlebih dahulu karet diusap alcohol 70%.
Prosedur
penyiapan sediaan vial :
1.
Siapkan pelarut dari ampul/vial
2.
Buka aluminium cap
3.
Usap karet dengan menggunakan
alcohol 70%
4.
Masukkan jarum, arahkan ke dinding
vial. Masukkan ujung jarum terlebih dahulu dengan arah miring 45 – 65o
dengan bagian bevel menghadap keatas serta dilakukan dengan hati-hati.
5.
Masukkan pelarut secara
perlahan-lahan kearah dinding vial
6.
Ambil sejumlah udara senilai
dengan cairan/pelarut yang dimasukkan ke dalam vial
7.
Kocok vial
Mengambil cairan
dari vial
1.
Masukkan sejumlah volume udara
dengan menekan piston/plunger dan kemudian diikuti dengan menarik sejumlah
volume yang sama
2.
Demikian seterusnya hingga
diperoleh cairan yang dikehendaki
3.
Hindari sentuhan pada bagian
kritis
4.
Gelembung dihilangkan dari syringe
5.
Koreksi volume sesuai keperluan
dengan mengatur piston
Mengocok Vial
1.
Pegang leher vial menggunakan
ujung jari dan jari telunjuk
2.
Putar vial sehingga serbuk
terlarut dengan sempurna
3.
Untuk mengambil obat dari vial
digunakan prosedur yang sama seperti diatas.
